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房颤合并预激综合征可能产生危及患者生命的心律失常，一直受到广泛关注。近年来，随着对其重视和研究深入，房颤合并预激综合征的导管消融治疗有了新的进展。
根据ESC2016年房颤治疗指南，以下两种情况时，导管消融治疗是房颤合并预激综合征的一线选择：对于房颤经房室旁道前传者消融旁道可预防心脏性猝死；对于预激综合征心脏性猝死幸存者应立即进行房室旁道的导管消融治疗。即使对于无症状性显性预激，如果合并房颤，在仔细评估后也可以考虑进行房室旁道的导管消融治疗。然而对于房颤合并预激综合征，虽然有时在窦性心律下，心电图有提示旁道存在的线索，但是并非每个病例均存在，有时可能表现出极小、甚至无预激波，静息心电图正常。
研究证实，房室旁道本身与房室折返性心动过速均可增加心房的易颤性，容易发生房颤。一些患者旁道消融后消除房室折返性心动过速，降低旁道相关的心房异质性，从而减少房颤发生率。但是另外一些患者，心房内在易颤性增加，即便消除旁道，仍然有房颤发作。对于房颤合并预激综合征是否需要进行房颤的导管消融治疗，我们的认识还不够全面，还需要不断更新和深入。
一、房颤合并预激综合征患者的猝死风险评估
自1930年首次报道预激综合征以来，人们发现预激引起的心律失常不仅仅是一种症状性损伤，而且也是一小部分患者心脏性猝死的原因。特别是房颤合并预激综合征时，房室旁道前传不应期短，不规则的心房激动经房室旁道快速下传，导致心室极其快速的激动，可能促发室速和室颤，甚至导致心脏性猝死。
2014年9月Carlo Pappone等在Circulation期刊上报道了最大样本、最长随访时间的前瞻性注册研究结果，2169例预激综合征患者分为未消融组（1001例，其中无症状预激550例）与消融组（1168例，其中无症状预激206例），两组间除症状外在临床与电生理特征上均无显著差异。经过平均8年随访，未消融组，室颤发病率为1.5％，几乎完全是青少年患者（13/15例，年龄中位数11岁），与之相关的因素是旁道前传不应期明显缩短，以及房室折返性心动过速所诱发的无症状房颤明显增加；而消融组，房室旁道消融成功率为98.5％，消融后室颤或其它恶性室性心律失常的发生率为零。未消融的预激综合征患者更易于发生室颤等恶性室性心律失常，而且时间依赖的ROC曲线显示旁道前传不应期更短（临界值为240毫秒）。以症状进行生存分析，显示无症状预激综合征患者恶性室性心律失常发生率更高。
该注册研究提示，旁道的电生理特性是恶性室性心律失常发生的根本原因，而不是预激综合征有无症状。导管消融时代，预激综合征患者无论有无症状，导管消融治疗确实可以改变预激综合征的转归，根除相关的室颤与猝死风险。
二、房颤合并预激综合征旁道的标测与消融
激动通过房室结和房室旁道前传的程度不同决定了心室预激是否表现出来，心电图有无心室预激的图形线索、极小预激至完全性预激程度。绝大多数房室旁道具有前向和逆向的双向传导功能。而有些房室旁道仅具有逆传功能，心电图无心室预激的图形，在心室刺激或与房室结形成折返环产生心动过速时表现出来。窦律下结合心电图与腔内心电图进行旁道的定位和标测精确度较高，消融成功率95％以上。房颤时房室旁道的标测与消融有一定的难度。对于隐匿性旁道，需要等待自行转复或电复律后再标测。对于显性旁道，可以在房颤时进行心室插入端的标测与消融，靶点双极电位标准：大头V波提早体表delta波的最早激动点；旁道电位领先V波。如宽QRS波消失变窄，说明旁道可能阻断，仍然需要在窦律下进一步验证房室旁道前传和逆传是否完全阻断。三维标测系统有助于房室旁道的精确定位，盐水灌注消融导管与长鞘支撑有助于消融导管的稳定贴靠和有效损伤。
上海交通大学医学院附属新华医院心内科自2009年1月以来已常规采用经静脉心腔内电复律方法，对在心脏起搏电生理介入诊治术时需要房颤转复的患者进行心腔内同步电复律。相比体外电复律与药物复律，心腔内电复律优势明显，放电能量减少近95％（仅2-10焦耳），无明显疼痛，无需静脉麻醉，转复成功率近99％，复律后对旁道电生理特性无明显影响。
三、房颤合并预激综合征房颤的消融治疗
2015年Rune Borregaard等报道了一项预激综合征导管消融术后患者长期预后的研究，对1990年-2011年间连续364例因预激综合征行导管消融治疗的患者，对照选自丹麦国家卫生局中央人口注册登记处的数据（1：10匹配），经过长期随访，结果显示导管消融治疗预激综合征未降低术后房颤发生率，旁道消融后房颤的发生率高达19％-20％，明显高于普通人群。房颤发生的相关因素分析提示，消融前房颤史与患者年龄（50岁以上）是旁道消融后房颤发生的独立危险因素。上海交通大学医学院附属新华医院心内科2015年2月报道了有症状性房室旁道消融术后房颤发生的相关危险因素研究，发现房颤发生率：显性旁道显著高于隐匿性旁道(23.4％ vs 9.8％)，而两组临床特征无明显差异，两组房室结与旁道逆传电生理特性无明显差异，提示房室旁道前传而不是逆传功能可能是房颤发生的关键因素。进一步行多元回归分析，显示有症状性房室旁道消融术后房颤发生的独立危险因素为显性旁道、高血压、消融后P波离散度、NT-proBNP与肌酐水平。我们对房颤合并预激综合征患者是否需进行房颤的消融治疗进行了研究，分别进行肺静脉隔离+旁道消融与仅旁道消融治疗，随访20.5±10.0个月，发现肺静脉隔离+旁道消融组房颤复发率明显下降2/19 (11％) 与5/10 (50％)，研究提示肺静脉隔离对预激性房颤患者房颤消融治疗的必要性。
总之，房颤合并预激综合征增加猝死风险。值得强调的是，体表心电图尽管无明显预激表现，并不能完全除外房颤经房室旁道快速前传促发的室速室颤，甚至心脏性猝死的风险。急诊处理血流动力不稳定者优选同步电复律，对在心脏起搏电生理介入诊治术时需要房颤转复的患者进行经静脉心腔内电复律有一定优势。导管消融时代，旁道消融可改变房颤合并预激综合征的转归，特别是青少年患者。不同旁道的性质房颤发生率不同，关注旁道的特性、有无房颤史、疾病生理特性的不同，有利于合理选择房颤合并预激综合征的治疗和转归。有房颤发作史的中老年患者，肺静脉隔离+旁道消融可有效治疗房颤合并预激综合征。
作者：王群山[1]
单位：上海交通大学附属新华医院[1]
转自《365心血管网》
